Influenza: Prevención por Vacunación

Lunes, 04 de Mayo de 2009, 11:03:19 a.m.

 

La profilaxis más efectiva contra las enfermedades infecciosas es la producida de manera natural por el organismo infectado. Por supuesto que la infección natural de agentes como el sarampión es fastidiosa o puede dejar secuelas incómodas, por agentes como el neumococo puede dejar secuelas graves o ser letal y por agentes como el VIH no sólo jamás desarrollaremos una respuesta que nos salve de infecciones subsiguientes contra él mismo, nuestro sistema inmune con el tiempo, no será capaz de montar respuestas exitosas sin una gran ayuda de fuertes y sostenidos esfuerzos terapéuticos, aún para repeler organismos que normalmente no son patógenos (e.g., oportunistas como pneumocistis carinii), esto sin mencionar que es muy probable que muramos de complicaciones derivadas de esta infección. Por lo tanto la autoinfección intencional con agentes patógenos es una idea aberrante; sin embargo, funciona tan bien.

La idea de la inmunización autónoma es tan contra-intuitiva que es difícil pensar que haya habido personas que la llevaran a cabo. Afortunadamente los hechos arrastran y la lógica no tiene más remedio que someterse. Primero las anécdotas que llegaron a oídos del científico Edward Jenner (1749-1823) acerca de la protección contra la viruela que poseían las mujeres que ordeñaban vacas y se infectaban de viruela bovina que les provocaba erupciones rojas en las manos; segundo, las anécdotas históricas que indicaban que las mujeres viejas del imperio otomano practicaban la vacunación contra la viruela (así como los chinos, que desde cien años antes que Jenner ya vacunaban contra la viruela por medio de píldoras hechas de pulgas secas obtenidas de las vacas); y tercero, la propia experimentación realizada en 1796 por Jenner en el niño James Phipps con materia de pústulas de las manos de una ordeñadora llamada Sarah Nelmes, permitieron publicar el primer trabajo científico acerca del proceso de vacunación en 1798 (antes que la vacunación, existía la variolación, cuyas primeras publicaciones científicas quizá hayan sido las que se publicaron en la famosa Transactions of the Royal Society of London en 1714 y 1716; la variolación se realizaba con pus proveniente de pacientes infectados por viruela que habían desarrollado casos moderados, en ocasiones este procedimiento tenía serias consecuencias).

No es mi intención desviarme, tan solo fijar un punto en la historia desde el que podamos establecer la partida de una práctica aparentemente paradójica y a la vez, aunque sólo sea de paso, recordar a algunos héroes del pasado, como creo diría Newton, los hombres en cuyos hombros hoy nos montamos. Lo cierto es que hoy día la inmunización a través de la vacunación es una práctica tremendamente difundida en todo el mundo. Muchas veces en el siglo pasado se proclamó la victoria sobre la enfermedad armados con productos para vacunación y antibióticos; muchas veces, tristemente, la victoria se clamó antes de tiempo.

La vacunación no es la panacea contra las infecciones, no existe tal cosa. No obstante, la vacunación es una poderosa arma en la guerra contra los agentes infecciosos. La vacunación nos permite prepararnos con antelación al inminente ataque de los microorganismos. Cuando estos últimos cambian poco con el paso del tiempo, la vacunación es un arma muy efectiva (e.g., rubeola), cuando cambian rápido y coexiste mucha variedad de los mismos el poder de la vacunación disminuye aunque en muchas ocasiones aún es recomendada (e.g., influenza) y cuando cambian muy rápido y coexisten ingentes cantidades de ellos la vacunación es simplemente inútil (e.g., VIH).

Esta primera vacunación funcionaba porque el virus que infectaba a los humanos no era el peligroso virus de la viruela, sino el pariente cercano virus de la viruela bovina, que es más inocuo aún en humanos. El reconocimiento por parte del sistema inmunológico de este virus, que monta una respuesta inmune para repelerlo, es suficiente para generar una inmunidad (memoria inmunológica) de largo plazo que protege en contra de la viruela. Esto gracias a que los dos virus se parecen tanto en las proteínas que expresan y reconoce el sistema inmunológico, que los anticuerpos y receptores diseñados especialmente para reconocer a uno sirven igualmente para reconocer al otro, por lo que la misma respuesta sirve para atacar a ambos. Exponer una persona a virus vivos de viruela bovina le ayuda a montar una respuesta que lo protege de la peligrosa viruela humana (Fig. 1).

Esta reacción cruzada que podemos obtener al exponernos a agentes infecciosos cercanamente relacionados -por supuesto lo inteligente es utilizar al menos virulento en humanos- no es el único tipo de vacunación que existe. De hecho Pasteur en 1881 bautizó también como “vacunación” -en honor a Jenner; vaccine significa vacuna en español, deriva realmente de vacca, el latín para vaca- un procedimiento en el que debilitaba de manera natural al bacilo del cólera, envejeciéndolo en el laboratorio (esto se logra dejando crecer una cepa bacteriana [en este ejemplo Vibrio cholera] en un medio de cultivo apropiado, pero sin cambiarlo una vez el medio haya perdido sus propiedades nutritivas y los productos de desecho del metabolismo de la bacteria se acumulen en él). Este envejecimiento coaccionado por Pasteur (o finalmente por cualquier científico), se genera debido a que inducía un estado de estrés en la bacteria que la debilitaba al punto que cuando la recuperaba, buena parte de la población bacteriana había muerto. Las que quedaban vivas se encontraban en estado paupérrimo y eran inoculadas en sujetos sanos (Pasteur utilizó gallinas) que montaban una respuesta inmune frente a una bacteria viva, pero muy debilitada, que aunque hacía un esfuerzo por propagarse dentro de su nuevo hospedero, no lograba recuperarse por completo cuando éste ya se estaba defendiendo con vitalidad (y dicho sea de paso, con memoria) (Fig. 2). Pasteur además produjo vacunas para el carbunco de las ovejas, la erisipela de los cerdos y finalmente, su obra maestra: su vacuna contra la rabia.

Muchas vacunas producidas en nuestros días son vacunas vivas atenuadas, como las que acabamos de describir. Sin embargo, a diferencia de antaño, hoy las vacunas son atenuadas a través del pasaje en cultivos celulares infectados por el virus de interés en el que después de varias generaciones se prueba el virus en un animal apropiado (e.g., uno lo suficientemente similar a nosotros como puede ser un chimpancé) y se espera hasta que el virus deje de ser virulento (agresivo). El paso seriado en un medio que continuamente es monitoreado para facilitarle la “vida” al virus, relaja las restricciones de la selección natural de descendientes virulentos y permite así la deriva génica (mutaciones al azar) hacia virus más benignos -los que selecciona artificialmente el científico para preparar vacunas (Fig. 3).

Otro tipo muy común de vacunación es la vacunación con virus muertos. Las vacunas con virus atenuado poseen algunos riesgos, como la reversión de virulencia (lo que ha sucedido en casos extraordinarios) y la contaminación de algún otro agente biológico (como ocurrió con la vacuna contra la poliomielitis contaminada con el virus de simio SV40, que puede ser activo en humanos). El virus inactivado (generalmente por tratamiento químico) no posee ninguna de estas desventajas porque el virus está inactivado para siempre. Posee todos sus sitios antigénicos (sitios capaces de estimular una respuesta inmune), pero no la capacidad para replicarse. Desafortunadamente al no poder replicarse, la respuesta inmune que estimulan es baja (i.e., memoria inmunológica de corto o mediano plazo) y la poca estimulación que logran la logran gracias a la repetida exposición al virus inactivo (múltiples vacunas; refuerzos).

Podríamos aún discutir cuando menos las vacunaciones de subunidades virales y las recombinantes, pero esto nos desviaría mucho del tema, tan sólo quiero agregar que hasta aquí hemos tratado un tipo particular de inmunización denominado inmunización activa, ya que se permite al sistema inmune montar una respuesta completa de forma activa contra el enemigo. Pero este no es el único tipo de inmunización posible, también existe la inmunización pasiva. En la inmunización pasiva elementos inmunes desarrollados por un organismo (habitualmente anticuerpos) se introducen a un organismo receptor que dispone de la defensa de inmediato, pero que no la puede mantener por mucho tiempo, ya que su sistema inmune no es estimulado a montar la respuesta que genera memoria y por lo tanto especializa a células productoras de anticuerpos específicos ni células citotóxicas específicas. El mejor ejemplo de una vacuna de este tipo lo establece la vacuna contra el tétanos, si el cuerpo fuera dejado a montar por sí solo una respuesta natural, el desenlace sería fatal, pero al recibir vacunación (y sus refuerzos subsiguientes), responde con prontitud y eficiencia.

Ahora bien, tras un preámbulo abusivo de mi parte (por el que pido disculpas), me dispondré (en el espacio que me queda) a desarrollar la profilaxis de inmunización para la influenza. Las vacunas de influenza A y B (virus inactivado o preparaciones de subviriones) son una poderosa arma en el combate de este temido virus estacional. Las vacunas son producidas en base a información que continuamente se está recabando sobre el estado genético y antigénico de la cepa principal circulando en el momento (considerando que la vacuna tarda de 4 a 6 meses en producirse, habitualmente se dice que la vacuna protege al 100% contra la cepa de la temporada anterior y normalmente protege entre un 50 y 80% contra la cepa de esta temporada según su cercanía antigénica). La vacuna de influenza puede desencadenar algunas reacciones indeseables de ligeras a moderadas en un 5% de la población que se vacuna. Esta vacuna es producida en embriones de pollo, por lo que es potencialmente probable que algunas personas presenten hipersensibilidad o alergia a la albúmina de huevo (si alguien padece de alguno de estos trastornos debe considerar seriamente no aplicarse la vacuna o desensibilizarse).

Idealmente la vacunación contra la influenza debería ser solicitada para la gran mayoría de la población, ya que de cualquier forma muchas personas no se vacunan, es sumamente importante que si lo hagan niños (sobre todo menores de cinco años pero mayores de seis meses), adultos mayores de 65 años, individuos con problemas cardiacos y pulmonares, pacientes con enfermedades crónicas, personal de salud, niños entre 6 meses y 18 años que reciben terapia con aspirina (de infectarse con influenza están en riesgo de desarrollar el síndrome de Reye, una encefalopatía aguda acompañada de una infiltración grasa del hígado que aparece con la presencia concomitante de virus de influenza y salicilatos) y mujeres con embarazos de riesgo o cuyo tercer trimestre se traslape con la temporada de influenza (al igual que los muy jóvenes o muy adultos, el riesgo de fatalidad es mayor para este segmento de la población). Se recomienda (de ninguna manera esto es imperativo y si no hay disponibilidad el médico puede decidir aplicar la vacuna disponible) que a niños menores de 13 años se les administre la vacuna de subviriones, ya que los efectos secundarios son menores. Por supuesto todas estas son recomendaciones generales, ninguna de éstas considera o tiene en mente a un individuo en particular, por lo que de ninguna manera deben considerarse la última palabra, sólo el médico tratante puede decidir para cada paciente cuál es el mejor curso de acción en particular; éstas son sólo las guías generales, de aquí pueden todavía partir criterios más especializados en donde surjan excepciones informadas.

La vacuna contiene una carga estandarizada de hemaglutinina (HA), la proteína antigénica (capaz de estimular respuesta inmunológica) más importante del virus. Actualmente dos presentaciones son populares, la vacuna nasal y la intramuscular. La vacuna nasal es una alternativa interesante debido a que es más cómoda y actúa en el sitio de entrada del virus, donde presenta la ventaja sobre la intramuscular de estimular a linfocitos T citotóxicos por inducción de proteínas virales in situ. La inmunización intramuscular (prácticamente indolora a menos que sea muy sensible), es mejor aplicarla en nuestra comunidad en los meses de septiembre a octubre, aproximadamente a las dos semanas de la aplicación se espera lograr el pico más alto de inmunidad.

La vacunación es uno de los logros más increíbles de nuestros tiempos, es difícil calcular el número de vidas que se han salvado gracias a ellas, pero sin duda se cuentan en los millones. La satisfacción que Jenner sentía en vida es una experiencia humana extraordinaria, hoy muchos médicos pueden sentir algo similar al aplicarlas, recomendarlas o recetarlas, con este esfuerzo están contribuyendo a construir comunidades mejor preparadas y más saludables.