Influenza: Diagnóstico

Lunes, 04 de Mayo de 2009, 11:03:19 a.m.

 

La búsqueda de la etiología de cualquier enfermedad es un requisito indispensable de toda investigación diagnóstica seria. Por supuesto que la etiología de algunos cuadros clínicos siguen eludiendo a los más sagaces profesionistas de la salud, por muy diversas razones, pero esto no menoscaba el valor que tiene la búsqueda de los orígenes de la enfermedad, en todo caso sirve para estimular aquellas áreas que aún necesitan mayores esfuerzos o son muy recientes, o que se enfrentan a problemas de salud anteriormente excepcionales o inexistentes. Quizá la razón principal para detectar la etiología de una patología o en todo caso de establecer un diagnóstico basado en evidencia, es minimizar en lo posible la incertidumbre que acompaña a todo diagnóstico médico y las difíciles decisiones que siguen a partir de este punto.

El caso de la influenza no es la excepción, de hecho es un tema de salud actual sumamente relevante que debe tratarse con la debida seriedad, tanto por sus repercusiones individuales (i.e., en cada paciente) como por sus repercusiones colectivas (i.e., en la comunidad entera, el país y el mundo). En nuestra sociedad una gripe es regularmente pecata minuta. Sin embargo, hoy día debemos ser más cuidadosos, la influenza nos ha recordado que una gripe mal tratada o no tratada puede complicarse, incluso puede tener consecuencias funestas.

Hasta hace muy poco, el diagnóstico de gripe (toda gripe estrictamente hablando es por influenza, otros virus respiratorios como los rinovirus o adenovirus provocan sintomatología similar, pero no son gripe) no se realizaba de manera rutinaria en los laboratorios de análisis clínicos por ser muy costosas las alternativas de hace una década. Hoy, pruebas rápidas realizadas en el laboratorio sin necesidad de equipos costosos son comunes. Su desempeño es bueno, aunque generalmente la recomendación sigue siendo la confirmación de todo resultado negativo por medio de un cultivo viral o, mejor aún, una Reacción en Cadena de la Polimerasa en Tiempo Real (RT-PCR, por sus siglas en inglés). A esta altura es importante mencionar que para todos los estudios de apoyo diagnóstico de laboratorio existe la posibilidad de que un resultado negativo en realidad sea positivo. Cuando un resultado positivo es en realidad positivo, se dice que este es un verdadero positivo; cuando un resultado positivo es en realidad negativo, se dice que este es un falso positivo. Cuando un resultado negativo es en realidad negativo, se dice que este es un verdadero negativo; cuando un resultado negativo es en realidad positivo, se dice que es un falso negativo (Fig. 1). Para todo estudio de laboratorio idealmente se deben alcanzar los más altos valores de verdaderos positivos y verdaderos negativos, sin embargo, ningún estudio es perfecto (aquí y en cualquier parte del mundo en donde se investigue), por lo que siempre se trabaja dentro de un pequeño margen de incertidumbre (una vez más insisto, haciendo el mejor esfuerzo por minimizar este inevitable margen).

El desempeño de la prueba que actualmente se está utilizando preferentemente en el país para la detección de influenza tipos A y B, posee de acuerdo al último estudio referenciado el siguiente rendimiento: Sensibilidad (tipo A) = 94%, Especificidad (tipo A) = 90%; Sensibilidad (tipo B) = 70%, Especificidad (tipo B) = 97%. Otros parámetros pueden también discutirse, pero estos dos nos ayudarán a comprender mejor la utilidad de este estudio. Para el virus de influenza tipo A una sensibilidad del 94% debe interpretarse como que 94 de cada 100 personas con influenza tipo A manifestaron en este estudio de referencia una señal en el estuche diagnóstico positiva, mientras que una especificidad del 90% nos dice que 90 de cada 100 personas sin influenza tipo A resultaron sin señal en el estuche diagnóstico. Para el virus de influenza tipo B se puede utilizar el mismo razonamiento. He querido establecerlo en estos términos debido a que habitualmente el poder de detección y el apoyo diagnóstico de un laboratorio de análisis clínicos automatizado es muy superior a estos números. Aquí radica la diferencia entre estudios que pueden realizarse con poca o nula tecnología de soporte y estudios que requieren de una infraestructura adicional. En este momento, para la influenza, existen pocas alternativas sofisticadas y habitualmente se utilizan tecnologías sencillas, pues hay poca disponibilidad de estudios sofisticados lo suficientemente accesibles para ofrecerlos rutinariamente, a bajo costo y con promesa de resultados en corto tiempo (lo que es sumamente importante para que el médico tome una decisión en la ventana de tiempo ideal, que es antes de las 48 horas después de iniciados los síntomas).

Es muy importante considerar que la interpretación de los resultados de laboratorio para considerarse en el diagnóstico de influenza es completamente dependiente del escenario. Esto creo quedará más claro si comparamos el desempeño de este estudio en dos poblaciones, la primera está sufriendo una epidemia de influenza tipo A porcina agresiva y sumamente infecciosa, mientras que en la segunda absolutamente nadie está infectado. En la primera población se espera que el estudio muestre un desempeño cercano al descrito en el párrafo anterior, en la segunda no es así. La razón es muy simple, la prevalencia de una enfermedad es uno de los determinantes del poder discriminatorio de cualquier estudio. Si en la segunda población nadie está infectado, lógicamente todos los resultados deberán ser negativos, incluso si por alguna razón alguien obtuviera un resultado positivo (algo que puede ocurrir), este tampoco es realmente positivo. Los estudios obtienen resultados falsos positivos o falsos negativos en última instancia debido a que se obtiene una señal falsa. En un falso positivo ocurre, por ejemplo, que otras moléculas interactúan con aquellas diseñadas a señalar la presencia de la molécula objetivo (se relaciona con la especificidad). En un falso negativo ocurre, por ejemplo, (a) que las moléculas diseñadas para detectar el objetivo no logran interactuar con él, o (b) interactúan algunas que inhiben la reacción, (c) las moléculas objetivo no se encuentran en concentración suficiente para lograr a través de un proceso estocástico interactuar con un mínimo de moléculas de detección que logren una señal medible, u (d) otras moléculas interfieren físicamente con las uniones molécula objetivo-molécula de detección (se relaciona con la sensibilidad) (Fig. 2).

Como se ya se dijo, los resultados de estos estudios deben ser confirmados antes de establecer un diagnóstico definitivo, mientras sólo se cuente con un resultado de una prueba rápida, el diagnóstico se puede considerar presuntivo. Un diagnóstico presuntivo para un virus de influenza de tipo epidémico puede ser suficiente para decidir iniciar terapia antiviral aprovechando la ventana terapéutica más ventajosa, mientras se confirma el resultado, de cualquier forma un cuadro clínico sugestivo con un resultado negativo puede también decidirse a iniciar tratamiento si el médico así lo decide (finalmente hay que recordar que en una epidemia e.g., para este estuche según último reporte de referencia para el virus de influenza tipo A, aproximadamente 1 de cada 17 reportes negativos en realidad fue positivo).

Los diagnósticos presuntivos deben confirmarse y como ya se adelantó, las dos metodologías de referencia son el cultivo viral y la RT-PCR. En el cultivo viral, el virus se aísla de la muestra tomada del paciente y se introduce en embriones de pollo de 11 a 13 días de edad o en su defecto, en células renales de mono. Para la detección viral en los embriones de pollo se utiliza la hemaglutinación, una técnica de laboratorio en la que eritrocitos (glóbulos rojos, en este caso habitualmente de cobaya) son adicionados al líquido amniótico tras 2 ó 3 días de incubación, si los eritrocitos aglutinan entre sí, significa que el virus está presente y se continúa con la identificación a través de la detección por medio de anticuerpos específicos que se unen a los productos del virus. La detección en células de mono se realiza de manera muy similar pero la técnica se denomina hemadsorción y los eritrocitos aglutinan alrededor de las células de mono siempre que el virus se encuentra presente y la detección también se realiza a través de anticuerpos específicos.

El cultivo fue algún tiempo el estándar de oro (la metodología de laboratorio utilizada como referencia cada vez que alguien quería conocer el desempeño de una técnica de detección novedosa), recientemente la introducción de metodologías de diagnóstico molecular han revolucionado los laboratorios de análisis clínicos en el mundo y algunos laboratorios muy selectos han implementado metodologías moleculares dentro de su arsenal de apoyo diagnóstico. La RT-PCR es una metodología molecular muy socorrida ahora para la confirmación de un diagnóstico de influenza. Básicamente lo que ocurre en una reacción de detección de este tipo es que el material genético del virus (ácido ribonucleico -RNA) es sometido a una reacción cíclica en donde cada que termina un ciclo, el material genético es duplicado, al término de un programa de varios ciclos, la reacción ha amplificado la cantidad de DNA objetivo de manera exponencial y su detección es mucho más fácil que antes de iniciar, cuando la cantidad de material objetivo seguramente era despreciable. A la par que se amplifica el material genético objetivo, se amplifica también un estándar interno de concentración conocida cuya amplificación es monitoreada (junto con la del DNA objetivo) en cada ciclo a través de un software de interfaz entre termociclador y computadora. Este estándar nos asegura que la reacción se lleve a cabo como debe ser y nos ayuda a detectar cualquier desviación en el procedimiento. Tanto el estándar como el DNA objetivo amplificado son marcados con fluorescencia antes de que termine el ciclo, por lo que es así como se puede dar el seguimiento. Por supuesto que esta metodología molecular es sumamente interesante, pero una explicación detallada a estas alturas volvería el artículo denso y el cierre innecesariamente tortuoso.

Debo admitir que existen otras pruebas diagnósticas para detectar virus de influenza o sus anticuerpos, todas con usos y limitaciones propias, pero las que describí son las tres más comunes y que considero más importantes.